서론
1. 연구의 필요성
질 향상(Quality Improvement, QI)활동은 의료진의 임상적 행위 뿐 아니라 행정, 관리 등 전 영역에 걸쳐 이루어지는 모든 활동을 포함한다[1]. 그러나 적지 않은 자원과 노력을 투자함에도 불구하고 질 향상 활동의 성과에 대한 연구는 드물다. 간호사는 병원 내에서 환자들이 지각하는 병원의 전반적인 서비스 만족도에 크게 영향을 미치며 환자의 궁극적인 상태호전에 영향을 미치므로 간호의 질 향상과 환자안전을 위해서는 간호사의 의지와 노력이 절대적으로 필요하다. 간호사가 속한 집단의 특성에 따라 질 향상 활동의 목표와 방향도 달라지고 이것은 성과에 직접적인 영향을 미친다. 그럼에도 불구하고 지금까지의 질 향상 활동에 대한 연구는 주로 개인수준에서 접근하거나 출판되지는 않고 있는 상황이다.
욕창(pressure ulcer)은 신체에 지속적으로 가해지는 압력 또는 압력과 전단력의 복합적인 결과로 뼈 돌출 부위의 피부와 조직의 국소적인 손상 또는 의료기기와 관련되어 생기는 압력손상을 포함한다[2]. 욕창이 발생하게 되면 환자에게 고통과 불편을 줄 뿐만 아니라 욕창 치료로 인해 재원일수가 길어지고, 합병증 발생의 위험이 증가하며 심한 경우 생명을 위협하고 사망까지 초래하는 중대한 결과를 초래한다[3,4]. 국내 연구에서는 입원 중 욕창이 발생한 경우 욕창이 없는 환자군에 비해 사망률이 3.94배 증가하였음을 보고한 연구[5,6], 욕창이 없는 환자에 비해 의료비가 증가하여 평균 1,190만 원의 의료비가 더 소요되었으며 특히 65세 이상의 환자에서는 평균 1,560만 원으로 더 많은 의료비용이 필요한 것을 보고한 연구 등이 있다[7-10]. 따라서 체계적인 욕창예방과 중재는 환자의 안위, 생존율, 의료비용적인 측면에서도 필수적이라 할 수 있다.
욕창관리에는 환자와 많은 시간을 접촉하는 간호사의 역할이 핵심적이며, 욕창 발생 예방을 위한 간호활동에는 막대한 간호인력이 필요하다. 그러나 의료기관에서의 욕창 발생 예방을 위한 다각적인 노력에도 낮은 의료수가 및 경영상의 이유 등으로 인력을 충원하기는 쉽지 않은 상황이다. 특히, 중환자실에 입원한 환자들은 대부분 의식수준의 저하, 사지마비, 인공호흡기 사용, 약물 사용, 기동력의 저하 등으로 욕창 발생률이 높아 욕창간호에 대한 주의가 요구된다. 중환자실에서 욕창이 흔한 이유로 응급실, 일반병동, 수술실 등 다른 장소에 체류한 후 환자가 중환자실로 입실하는 경우가 많고, 수술체위나 수술시간에 따라서도 욕창 발생위험이 높아질 수 있다. 또한 인공호흡기, 저체온요법과 같은 특수 치료가 욕창발생의 위험요인으로 보고되고 있다. 게다가 중환자에게 흔히 투약하는 진정제, 진통제, 혈압상승제 등이 욕창발생의 위험을 높일 수 있다[11-13]. 기존 연구에 따르면 중환자실 환자의 입실시 욕창 유병률은 23.7%로 다른 병동에 입원한 환자에 비해 높았다[14]. 따라서 중환자실 간호사의 욕창간호에 대한 지식, 중요도 인식, 수행은 환자의 욕창관리에 있어 매우 중요하다.
이에 본 연구에서는 Surgical intensive care unit (SICU)내 QI 활동의 일환으로 SICU입실 환자의 욕창발생 감소를 위한 프로그램을 개발하였고, 그 효과를 검토해보고자 하였다. 이를 통해 중환자실에서의 효율적인 욕창관리 및 환자에게 제공되는 간호의 질 향상을 기대할 수 있을 것이다.
연구방법
1. 연구설계 및 절차
본 연구는 일개 상급종합병원의 외과계 중환자실(surgical intensive care unit, SICU) 간호사의 SICU 입원환자 대상 욕창중재 질 향상 활동의 개발하는 방법론적 연구이다.
1단계에서는 기존 욕창관리와 관련된 문헌고찰 및 체계적인 질 관리 분석 방법인 Fishbone diagram을 사용하여 욕창 발생의 원인을 분석하였다. Fishbone diagram은 발생가능한 모든 문제요인을 찾아내고 규명/도식화하여 문제의 근본 원인을 더 자세하게 파악할 수 있도록 한 것으로 문제의 핵심요인을 파악할 수 있어 문제해결의 실마리를 제공할 수 있다. 이 방법은 나타난 현상보다 그 원인에 관심을 집중하고자 할 때 유용하다.
2단계에서는 앞서 파악한 원인에 따른 전략으로 성과/효과와 노력/비용을 비교하여 우선순위를 매겨 QI 도구를 선정하였다.
3단계에서는 개발된 프로그램을 전문가집단에게 자문받은 후 최종적으로 완성하였다.
4단계에서는 개발된 QI활동 중재에 대해 SICU 입실환자를 대상으로 타당도를 평가하였다. 2023년 9월까지 D시 소재 상급종합병원 외과계 중환자실 입원 환자를 대상으로 2023년 3월부터 2023년 9월까지 적용하였다.
2. 연구도구 및 자료분석방법
미국 National pressure ulcer advisory panel (NPUAP)에서 2007년 개정하여 제시한 욕창단계도구를 사용하여 욕창을 확인하였다. 욕창발생률 산출은 (2023년 3월~2023년 9월 1000재원일당 욕창이 발생한 보고 건수)/(본원의 외과계 중환자실 입실 환자의 총 재원일 수)X1,000으로 계산하였다. 이때, 동일 환자에게서 발생한 모든 욕창은 발생 시 마다 각각 분자에 포함하였으며, 원외에서 발생하거나 타 부서에서 등록된 욕창은 제외하였다.
연구결과
1. 외과계 중환자실 입실 환자의 욕창 발생 감소를 위한 질 향상 중재개발
1단계에서는 기존 욕창관리와 관련된 문헌고찰 및 체계적인 질 관리 분석 방법인 Fishbone diagram을 사용하여 욕창 발생의 원인을 분석하였다. Fishbone diagram은 발생가능한 모든 문제요인을 찾아내고 규명/도식화하여 문제의 근본 원인을 더 자세하게 파악할 수 있도록 한 것으로 문제의 핵심요인을 파악할 수 있어 문제해결의 실마리를 제공할 수 있다. 이 방법은 나타난 현상보다 그 원인에 관심을 집중하고자 할 때 유용하다.
Fishbone diagram을 활용하여 인적자원, 정보관리, 환경관리, 시스템 측면에서 원인을 파악한 결과, 인적자원에는 환자 중증도로 인한 업무 과중, 욕창위험성에 대한 인식 부족, 욕창 예방 실무지침 이행 미흡 등이 있었으며 환경관리 측면에는 고령환자 증가, 욕창 예방 물품 부족(Air mattress), 욕창 예방 물품에 대한 정보 부족 등이 있었다. 그리고 정보관리 측면에는 욕창예방 관리에 대한 지식 부족, 표준화된 욕창관리 교육자료 부족, 보호자 및 환자의 욕창에 대한 지식 부족, 시스템 측면에는 표준화된 피부관리 지침이나 매뉴얼 미흡 등이 있었다(Figure 1).
2단계에서는 앞서 파악한 원인에 따른 전략으로 성과/효과와 노력/비용을 비교하여 우선순위를 매겨 QI 도구를 성과/효과, 노력/비용을 비교하여 우선순위에 따라 결정하였다(Figure 2).
욕창 발생률을 감소시키기 위한 질 향상 중재를 개발하기 위해 병원간호사회 근거 기반 임상간호 실무지침에 명시되어 있는 욕창 간호 권고안에 따라 욕창 간호 초안을 마련하였다. 이를 토대로 Braden scale 기준에 따라 집중치료실 재원 환자는 욕창 고위험으로 모든 재원 환자에게 욕창 예방 활동을 시행하였다. 또한, 욕창 프로토콜을 통한 간호사 교육을 통해 욕창에 대한 지식을 향상시키고 매월 신규 간호사 욕창예방 교육을 시행하였으며, 의료기기 관련 욕창 예방 활동 교육을 시행하고 기존의 베개로 인한 압박을 감소시키기 위해 환자 개별 스펀지 폼을 적용하여 체위 변경을 시행하였다. 또한 근무마다 체크리스트를 통해 환자를 사정하였는데, 이때 타임테이블을 추가한 피부사정 체크리스트를 Clinical cart에 부착하여 업무 중에 체위 변경 등 욕창 예방활동이 누락되지 않도록 하였다.
또한, 매 인수인계마다 환자 상태 더블 라운딩을 통한 욕창 예방활동을 강화하고 2시간마다 알람을 제공하여 담당 간호사 및 간호 보조 인력이 체위 변경을 시행할 수 있도록 하였다. 그리고 중환자실 입실 안내 시 환자 및 보호자가 동의한 경우 예방적 드레싱을 적용하고 필요시엔 에어 매트리스를 구입하여 적용할 수 있도록 하는 등의 안내(비급여 설명 포함)를 제공하였다. 마지막으로, 의식이 있는 환자에게 욕창 예방 교육 포스터를 제공하였다.
본 연구는 2023년 9월까지 SICU 입실 환자의 신규 욕창발생률을 전년도 대비 1% 감소시키는 것을 목표로 하였다. 개선계획으로 욕창 프로토콜을 통한 지속적인 교육, 의료기기 관련 욕창 예방활동을 포함한 욕창 프로토콜의 수정, 피부사정 체크리스트를 이용, 피부 상태 사정을 통한 욕창 위험군의 예방활동 강화 등을 수립하였으며, 욕창 위험군의 예방활동을 강화를 위해 적극적인 예방적 드레싱 적용, 장기 재원의 경우 에어매트리스 적용, 베개로 인한 압박 감소를 위해 스펀지폼을 통한 체위변경, 매 인수인계마다 더블 라운딩을 통한 욕창 예방 강화 등을 계획하였다. 또한, 알람을 통해 욕창 예방활동 시간을 인지할 수 있도록 하거나 체크리스트를 보완하여 수행률을 파악하고 체위를 변경하는 등의 욕창 예방활동 계획을 설정하였다. 이를 위해 환자마다 clinical cart에 욕창예방활동 체크리스트를 부착하여 2시간마다 환자 체위변경 후 시행 여부를 기록하여 욕창예방활동에 대한 책임감을 고취하도록 하였다(Figure 3). 이외에도 영양불균형 예방을 위한 의사-간호사-영양사 간 적극적 영양 관리, 매월 신규 환자 욕창발생률 확인 및 체크리스트를 통한 욕창예방활동 수행률 파악, 욕창 예방 활동 수행률 증가를 위한 욕창 관리 및 예방 활동 직원 교육, 의식이 있는 욕창 위험 환자를 위한 욕창 교육자료를 통한 욕창 예방 활동 참여 독려 등의 계획을 설정하였다.
3단계에서는 개발된 프로그램을 전문가집단에게 자문받은 후 최종적으로 완성하였다. 팀원은 총 7명으로, SICU 부서의 간호사 5명과 외과 의사 1명, 간호대 교수 1명으로 구성되었다. 팀장인 수간호사는 QI 활동을 총괄 및 지원하며 간사를 맡은 간호사는 QI 활동을 계획하고 회의 일정을 논의하는 역할을 담당하였다. 간호사 3명과 의사 1명으로 구성된 나머지 팀원들은 개선활동 진행 및 활동 자료 개발, 자료 정리 및 통계, 회의록 작성, 현황 파악을 맡아 활동을 진행하였으며, 간호대 교수 1명은 의학적 및 간호학적 소견에 대한 자문역할을 수행하였다.
4단계에서는 개발된 QI활동 중재에 대해 SICU 입실환자를 대상으로 타당도를 평가하였다. 2023년 9월까지 D시 소재 상급종합병원 외과계 중환자실 입원 환자를 대상으로 2023년 3월부터 2023년 9월까지 적용하였다. 본 연구 활동은 매월 말 병동 컨퍼런스를 통해 평가하고 매월 신규 욕창 발생률 및 욕창 예방활동 수행률 통계를 통해 수행 및 목표달성 정도를 확인하도록 설계하였다. 그리고 평가를 통해 피드백을 반영하며 필요 시 새로운 계획 활동을 논의하는 방식으로 관리하도록 하였다. 마지막으로, 초기 목표한 원내 욕창발생률 관리 달성 여부를 확인하여 결과를 분석하였다.
2. 욕창 발생 감소를 위한 중재의 예비타당성 비교
1) 연구대상자의 일반적 특성
본 연구에서는 D시 소재 상급종합병원 외과계 중환자실 간호사가 SICU 입원 환자를 대상으로 적용할 욕창중재를 개발하였고, 이는 2023년 3월부터 2023년 9월까지 SICU내 욕창 발생 환자를 대상으로 적용하여 그 효과를 검토하였다. SICU 입원환자의 일반적 특성 및 질병 특성인 성별, 연령, 평균 동반질환 수는 Table 1과 같다.
성별은 남자가 50.9%로 여자보다 많았고 나이는 75세 초과가 50.0%로 나타나 76세 이상 노인의 비율이 가장 많았고, 65~75세, 65세 미만의 순서로 나타났으며 평균 나이는 70.3세이었다. 동반질환의 개수는 3-4개가 58.4%로 가장 많았다.
2) 욕창발생 감소 효과
D지역 일개 대학병원 외과계 중환자실(SICU)의 욕창발생 보고 건수는 2019년 1,000 재원일당 연평균 8.3건, 2020년 1,000 재원일당 연평균 5.9건으로 2019년 대비 2020년은 2.4% 감소하였으나, 2021년 11%, 2022년 11.6%로 2022년 0.6% 증가하는 양상을 보였다. 이에 본 연구에서는 외과계 중환자실 질 향상 (Quality Improvement, QI) 목표로 전년도 대비 신규 욕창 발생률을 1% 감소시키고자 하였으며, 그 결과 퇴원시점에 욕창 보유환자를 분기별로 확인한 결과, 2022년 욕창 발생률 11.1%에서 2023년 3분기까지 욕창 발생률 5.3%로 5.8% 감소하여 ‘2023년 9월까지 SICU 입실 환자의 신규 욕창발생률을 전년도 대비 1% 감소시킨다.’는 목표에 도달하였다.
논의
본 연구는 일개 상급종합병원의 외과계 중환자실(SICU) 간호사의 SICU 입원환자 대상 욕창중재 질 향상 활동을 개발하고 임상타당성을 평가하고자 하였다.
기존 욕창관리와 관련된 문헌고찰 및 체계적인 질 관리 분석 방법인 Fishbone diagram을 사용하여 욕창 발생의 원인을 분석하여 문제의 핵심요인을 파악하고, 이를 토대로 원인에 따른 전략으로 프로그램을 개발하였으며, 전문가에게 자문을 구하여 완성하였다. 또한 개발된 중재활동은 SICU 입실환자를 대상으로 타당도를 평가한 결과 SICU 입실 환자의 신규 욕창 발생률을 전년도 대비 1% 감소시킨다는 목표를 달성하였다.
의료기관의 질 향상 활동에 대한 연구는 거의 없거나 간호사 개인 수준에 그친 것이 대부분이었으나 본 연구는 연구대상을 병동단위로 진행함으로써 기존 연구의 한계를 극복하고자 하였다. 또한 목표에 도달하기 위해 SICU간호사들의 지속적인 교육을 통하여 환자의 기저질환뿐 아니라 욕창의 예방과 치료에 대한 인식을 증가 시킬 수 있는 것으로 나타났다. 뿐만아니라 체크리스트를 통해 간호사들의 욕창 예방 활동 수행율에 대하여 파악하고 부족한 부분과 잘된 부분에 대한 피드백을 거쳐 적극적인 욕창 예방 활동을 이끌어 낼 수 있었다.
하지만 여전히 장기 재원 환자의 경우 욕창 발생을 피할 수 없다는 한계점이 있어 향후 장기 재원 환자들의 욕창 발생률 감소를 위한 예방 중재가 필요할 것으로 사료된다. 또한, 욕창 예방뿐 아니라 이미 욕창이 발생한 환자들에 있어 욕창 악화를 막고, 빠른 치유를 할 수 있도록 욕창 발생 후 처치에 대한 개선 활동도 지속적으로 필요할 것으로 사료된다.
침상 안정 환자가 대부분인 집중치료실에서 간호사들의 욕창 예방 활동은 환자의 욕창발생에 직접적인 영향을 미칠 수 있다[11]. QI 활동을 통하여 욕창 발생률 감소라는 유의미한 결과가 도출 되었으므로 향후 지속적인 욕창 예방 활동의 수행과 피드백을 통하여 간호의 질 향상에 기여할 것이라는 점에서 본 연구의 의의가 있다. 본 QI 활동은 환자의 삶의 질을 향상시키고 병원 비용을 절감하는 데 기여할 수 있을 것이다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 단일 병원에서의 연구로 일반화의 어려움이 있다. 따라서 향후 본 연구 결과를 바탕으로 타 병원에서도 유사한 QI 활동을 적용하여 욕창 발생을 줄일 수 있을 것으로 사료된다. 정책적으로 QI 활동을 확대 적용할 필요가 있으며, 다양한 병원 환경에서 QI 활동의 적용 가능성을 탐구하는 추가 연구를 제언한다. 본 연구에서는 일부 자료를 토대로 깊이 있는 내용을 담아내지 못한 제한점이 있다. 이에 향후 연구에서는 추가적으로 질적연구, 준실험연구등을 병행해 더욱 심도있는 논의가 이루어질 수 있기를 제언한다.
결론
본 연구는 일개 상급종합병원의 외과계 중환자실(SICU) 간호사의 SICU 입원환자 대상 욕창중재 질 향상 활동을 개발하였으며, 이를 토대로 임상타당성을 평가하였다.
연구결과 간호사를 대상으로 입실 환자의 욕창발생을 예방하기 위한 QI 활동은 2022년 욕창 발생률 11.1%에서 2023년 3분기까지 욕창 발생률 5.3%로 5.8% 감소하였다. 본 결과를 토대로 향후 지속적인 욕창 예방 활동의 수행과 피드백을 통하여 간호의 질 향상에 기여할 것으로 사료되며, 향후 장기 재원 환자의 경우, 이미 욕창이 발생한 환자들에 있어 욕창 악화를 막고, 빠른 치유를 할 수 있도록 욕창 발생 후 처치에 대한 효과도 검토될 것을 제언한다.
