서론
면역은 정상적인 인체의 방어기전으로 감염 또는 비정상 세포의 증식으로부터 인체를 보호하는 중요한 역할을 하며, 정상적인 면역반응은 항상성을 유지하기 위한 조절체계를 가지고 있다[1]. 면역관문차단 기전 및 항체를 이용한 면역항암제는 환자의 고유한 면역체계를 활용하여 암세포를 표적화하는 치료법으로 최근 임상연구에서 기존 치료법 대비 탁월한 임상적 성과를 보이며 암 치료의 새로운 패러다임으로 급부상하고 있다[2-3]. 현재 승인된 항암제 임상시험 중 약76%가 면역항암제 또는 표적치료제라는 사실은 이를 뒷받침한다[4-5].
그러나 면역항암제는 기존의 항암화학요법과는 전혀 다른 기전 및 분류 체계를 가지고 있을 뿐 아니라 용어와 약명 또한 생소하여 환자들은 이에 대한 충분한 이해가 매우 부족한 실정이다[6-7]. 특히, 면역항암제 치료 후 발생하는 주요 이상반응은 기존 항암화학요법의 부작용과 달리 면역체계 과활성화로 인한 피부염, 폐렴 유사 증상, 갑상선염, 부신부전 등과 같은 내분비계 이상 등과 같이 다양한 장기에서 비특이적으로 나타나 정확한 식별과 관리가 필수적이다[7]. 또한, 이와 같은 부작용에 대한 관리 방식도 면역체계의 조절을 목적으로 하는 스테로이드 치료 등이 필요하여 세포독성항암화학요법의 부작용 관리 방법과는 차이가 있다[6-7]. 이에 최근 북미 종양간호학회 및 임상전문가들은 면역항암제로 치료 중인 암환자에게 맞는 특별한 관리가 필요함을 강조하면서, ‘면역항암제 인식카드’의 발급을 논의하는 등 환자, 보호자, 의료진들의 면역항암제 식별에 대한 인식을 높이는 방안을 강구하고 있다[6].
암 치료와 관련된 영향은 신체적 영역 뿐 아니라 심리적, 사회적 영역까지 다양하고, 환자들은 적극적으로 이에 대처하기를 원하며, 지지적 간호와 돌봄을 필요로 한다고 하였다[8-9]. 특히, 지지적 간호는 환자들과 가족이 암 진단 이후 치료의 전 과정에서 효과적으로 대처할 수 있도록 돕는 것으로[10], 암 종류, 치료방법에 따라 암환자의 지지적 간호 요구는 차이가 있다[8-9]. 이에 암 치료가 세포독성항암화학요법에서 면역항암제로 변화하면서 지지적 간호 요구 또한 변화할 가능성이 있다. 특히, 면역항암제는 같은 암종 내에서도 특정 발암 유전자의 유무에 따라 치료제 선택 및 효과가 달라지거나 부작용 발생에 있어 여러 가지 변수가 존재한다[9,11]. 더욱이 최근 암환자의 치료가 외래 통원 형태도 전환되면서 환자들은 치료의 부작용을 집에서 스스로 관리해야 하는 부담이 커지고 있으며[12-13], 인터넷을 통해 잘못된 정보에 노출될 위험 또한 증가하고 있으므로[4,9] 면역항암제 치료 중인 암환자들의 지지적 간호 요구를 확인하고, 이를 바탕으로 환자 맞춤형 간호 관리가 매우 필요하다.
최근 암환자의 지지적 간호 요구를 이해하고 해결하기 위한 노력이 지속적으로 증가하고 있으며, 국외의 경우 다양한 암종을 대상으로 지지적 간호 요구를 파악하고자 하는 연구가 이루어진 바 있다[14-16]. 국내의 경우, 폐암, 혈액암, 부인암 환자를 대상으로 지지적 간호에 대한 연구가 이루어졌으나[17-21] 면역항암제 치료 중인 암환자의 지지적 간호 요구에 대한 연구는 미흡한 실정이다. 이에 본 연구는 면역항암제 치료 중인 암환자의 지지적 간호 요구를 포괄적으로 파악함으로써, 면역항암제 치료 중인 암환자의 지지적 간호 요구를 충족시킬 수 있는 간호중재 프로그램 개발의 기초자료로 제공하고자 한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 면역항암제 치료 중인 암환자의 지지적 간호 요구를 규명하기 위한 횡단적 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구대상자는 암으로 진단받고 B광역시 소재 K대학병원 외래를 통원하며 면역항암제 치료 중인 성인 환자로 본 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 자발적으로 서면 동의한 자, 설문 내용을 이해하고 답할 수 있으며 의사소통이 가능한 자로 하였다.
3. 연구도구
본 연구는 연구 도구 개발자로부터 사용 승인을 득한 후 구조화된 설문지를 통해 대상자의 일반적 특성과 지지적 간호 요구를 조사하였으며 연구 참여에 동의한 대상자의 진단명, 면역항암제 약명과 치료시작일은 해당 기관 의료진의 도움을 받아 의무기록을 통해 확인하였다.
1) 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성
본 연구에서 대상자의 인구사회학적 특성 관련 문항은 성별, 연령, 결혼상태, 종교, 교육정도, 직업 유무로 총 6개 항목에 대해 조사하였다. 질병 관련 문항은 총3개로 진단명, 최초 암 진단 시기, 암 이외 동반질환 유무를 조사하였다.
2) 지지적 간호 요구
지지적 간호 요구는 Bonevski et al. [10]이 개발한 Supportive Care Needs Survey-Long Form 59 도구를 Ham[21]이 번역·역번역한 도구를 이용하였다. Ham[21]은 폐암 환자의 특성을 고려하여 원도구의 심리사회적 요구 영역의 문항 중 ‘암 재발에 대해 두려웠다’는 항목을 제외하고, ‘기침이나 호흡곤란으로 힘들었다’는 항목을 신체 및 일상생활 요구에 추가하여 사용하였으며, 본 연구에서도 변경된 항목으로 사용하였다.
지지적 간호 요구는 총 6개 영역으로 심리적 요구 21문항, 의료체계 및 정보요구 15문항, 신체 및 일상생활 요구 8문항, 환자 간호 및 지지 요구 8문항, 성적 요구 3문항, 기타 요구 4문항으로 구성된다. 각 문항은 5점 척도로 측정하며, 1점은 도움이 필요하지 않음(해당 사항 없음), 2점은 도움이 필요하지 않음(이미 해결됨), 3점은 도움이 필요함(약간 필요함), 4점은 도움이 필요함(많이 필요함), 5점은 도움이 필요함(아주 많이 필요함)으로 구분되어 있다. 점수가 높을수록 대상자가 필요로 하는 지지적 간호 요구가 높음을 의미한다. 영역별 비교를 위한 점수는 원도구 개발자가 제시한 계산방법[14]에 따라 총점을 0~100점 범위로 환산한 표준화 점수로 산출하였으며, 점수가 높을수록 환자가 필요로 하는 지지적 간호 요구가 높다는 것을 의미한다.
개발 당시 본 도구의 신뢰도 Cronbach’s α값은 심리적 요구 .97, 의료체계 및 정보요구 .96, 신체 및 일상생활 요구 .90, 환자 간호및 지지 요구 .87, 성적 요구 .87이었다. 본 연구에서의 Cronbach’s α 값은 심리적 요구 .98, 의료체계 및 정보요구 .97, 신체 및 일상생활 요구 .85, 환자 간호및 지지 요구 .92, 성적 요구 .82 였다.
4. 자료 수집 방법
본 연구는 K 대학교 생명윤리위원회 승인(IRB No. KU IRB 2020-0022)을 받은 후 연구윤리원칙을 준수하여 2020년 12월 16일부터 2021년 3월 25일까지 자료수집을 시행하였다. 자료수집을 위해 연구자가 해당 병원을 방문하여 연구의 목적과 방법에 대해 설명하고, 간호부 및 진료과의 협조를 구하여 암을 진단받고 치료를 위해 B광역시 소재 K대학병원 외래를 통원하며 면역항암제를 투여 중인 대상자 중 연구의 목적과 방법, 예견되는 이익과 잠재적 위험 등을 충분히 이해하고 자발적으로 연구 참여에 동의한 자에 한해 연구참여 동의서를 작성하도록 하였다. 또한, 자료수집 과정에서 언제든지 궁금한 사항은 질문할 수 있으며, 대상자의 익명성과 비밀보장, 자발적인 연구철회가 가능하며, 연구 철회 시 어떠한 불이익도 없음을 충분히 설명하였다. 이후 자가보고형 설문지를 배부하여 대상자가 직접 기입하는 방식으로 설문에 응답하도록 하여 자료수집을 수행하였다. 총 80명에게 설문지를 배부하여 80부를 회수하였으며, 응답이 불충분한 5부를 제외한 총 75부의 자료를 분석에 사용하였다.
5. 자료 분석 방법
수집된 자료의 모든 통계 검정은 SPSS프로그램(IBM SPSS 26.0, IBM, USA)을 이용하였다. 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성은 빈도와 백분율, 지지적 간호 요구는 총화평정척도[14]를 이용해 표준화(영역내 문항별 점수를 모두 합산하여 총점을 0~100점 범위로 환산)한 후 서술 통계를 이용하여 평균과 표준편차를 구하였다. 문항별 지지적 간호 요구 및 우선순위는 도움이 필요하다고 응답한 요구(3~5점)에 대한 빈도와 백분율을 기준으로 산출하였다. 일반적 특성 및 질병 관련 특성에 따라 문항별 지지적 간호 요구의 차이가 있는지 확인하기 위해 Independent t-test, One-way ANOVA를 이용하여 검증하였으며, 유의한 차이가 없어 사후검증은 시행하지 않았다.
연구결과
1) 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성
대상자의 평균 연령은 64.2 ± 9.3 세였으며, 65세 이상이 40명(53.3%), 남성이 58명(77.3%)이었다. 대상자 중 기혼이 65명(86.7%), 종교가 없는 경우가 46명(61.3%), 고등학교 졸업 이상의 학력이 50명(66.7%)이었고, 직업이 없는 경우가 49명(65.3%)이었다. 진단받은 암 종별을 살펴보면, 폐암이 29명(38.7%)으로 가장 많았으며, 간담도암 23명(30.7%), 위장관암 19명(25.3%), 비뇨생식기암 4명(5.3%)의 순이었다. 암 진단 후 경과 기간은 평균 36.16±32.73개월이었고, 고혈압, 당뇨 등과 같은 동반질환이 있는 대상자가 35명(46.7%)이었다(Table 1).
2) 영역별 지지적 간호 요구
대상자의 영역별 지지적 간호 요구의 표준화 점수는 Table 2와 같다. 면역항암제 치료 중인 대상자의 지지적 간호 요구는 의료체계 및 정보요구 영역(32.24±27.17)이 가장 높았으며, 환자 돌봄 및 지지 영역(21.75±22.17), 신체 및 일상생활 영역(20.92±18.45), 심리적 요구 영역(20.81±18.63), 기타 요구 영역(20.33±20.01), 성적 요구 영역(13.67±21.43) 순으로 나타났다(Table 2).
3) 항목별 지지적 간호 요구 순위
전체 59개의 문항 중 Likert 척도로 3점 이상(도움이 필요함으로 응답)인 항목의 빈도를 살펴보았을 때, 빈도가 가장 높은 상위 15개 항목은 Table 3과 같다. 상위 15개의 문항 중 11개의 문항이 의료체계 및 정보요구 영역으로 가장 많았고, 심리적 요구 영역이 2개 문항, 신체 및 일상생활 영역과 기타 영역이 각 각 1개 문항씩 이었다. ‘검사나 치료 시간을 선택할 수 있었으면 좋겠다’ (56.0%), ‘암이 번져나갈까 두렵다’(52.0%), ‘내가 알고싶은 검사에 대해 설명을 들을 수 있으면 좋겠다’(52%), ‘회복에 도움이 될 수 있는 것에 대한 정보를 알려주면 좋겠다’ (50.7%), ‘병실과 외래에서 가능한 편안하고 쾌적하게 치료받을 수 있으면 좋겠다’ (50.7%) 등이 가장 높은 지지적 간호 요구 항목으로 확인되었다.
4) 일반적 특성에 따른 영역별 지지적 간호 요구 차이
대상자의 일반적 특성에 따른 각 영역별 지지적 간호 요구 차이는 Table 4와 같다. 의료체계 및 정보요구 영역은 배우자가 있는 경우보다 이혼, 별거 중인 경우 (t=.32, p=.040), 종교가 있는 대상자에서 (t=-.20, p=.032) 높은 것으로 나타났다. 환자 돌봄 및 지지 요구 영역은 종교가 없는 경우보다 종교가 있은 대상자에서 (t=-1.30, p=.010) 높았다. 성적 요구 영역은 여성보다 남성에서 (t=-2.19, p=.005), 배우자가 있는 경우 (t=-.1.25, p=.035), 암 진단 후 3년 미만인 경우 (t=1.55, p=.006) 유의하게 높았다.
논의
본 연구는 면역항암제 치료 중인 암환자의 지지적 간호 요구를 포괄적으로 파악하고 일반적 특성과 질병 관련 특성에 따른 지지적 간호 요구의 차이를 확인함으로써 면역항암제 치료 중인 대상자를 위한 맞춤형 간호중재를 개발하는 데 기초자료를 제공하고자 실시되었다. 연구 결과, 지지적 간호 요구 영역 중에서 의료체계 및 정보 요구 영역이 가장 높은 것으로 나타났으며, 이는 환자들이 질병 관리 및 치료 과정에 있어 의사결정에 도움이 되는 명확한 정보와 선택권을 가지기를 원하고 있음을 보여준다. 특히 검사 및 치료 시기에 대한 선택, 알고 싶은 검사에 대한 충분한 설명, 치료의 부작용 및 이점에 관한 정보 요구가 높게 나타났는데, 이는 정보제공의 중요성과 환자의 자기결정권 강화 필요성을 강조한 선행 연구[15-16]와도 일치한다. 또한, 우리나라 부인암 환자[17], 혈액암 환자[20], 진행성 폐암 환자[21] 대상의 선행연구에서도 정보요구가 가장 높은 지지적 간호 요구로 확인되었는데, 이는 의료진과의 접촉 시간이 적은 우리나라 의료체계의 특성이 반영된 것[17,20]이라 사료된다. 본 연구에서 정보요구 영역 중 빈도가 가장 높은 항목을 살펴보면, ‘검사와 치료 시간에 대한 선택, 알고 싶은 검사에 대한 설명, 회복에 도움이 되는 자가관리 방법, 치료방법 선택 전 치료법의 장점과 부작용에 대한 설명, 자신의 상태에 대한 치료 및 추적관리에 대해 상의할 수 있는 의료진에 대한 요구’ 등이었다. 이는 암환자 대상 교육의 보험수가 책정 및 다양한 교육 제공의 노력에도 불구하고 국내에서 환자들의 정보 관련 요구가 충분히 충족되지 못하고 있음을 시사한다[17]. 또한, 선행연구에서는 회복에 도움이 되는 자가관리 방법, 자신의 상태에 대한 치료 및 추적관리에 대해 상의할 수 있는 의료진에 대한 요구가 가장 높았으나[17-21], 본 연구에서는 ‘검사에 대한 설명’, ‘치료 방법 선택 전 치료법의 장점과 부작용에 대한 설명’ 등이 더욱 높은 요구를 나타냈는데, 이는 같은 암종 내에서도 특정 발암 유전자의 유무에 따라 치료제 선택 및 효과가 달라지거나 부작용 발생에 있어 여러 가지 변수가 존재하는 면역항암제의 특성[9,11]이 반영된 결과로 사료된다. 더욱이 면역항암제가 부작용이 상대적으로 적다는 잘못된 인식으로 인해 환자들이 이를 간과하거나 과소평가할 위험이 있을 뿐 아니라 면역항암제의 이상반응은 치료 초기 뿐 아니라 장기간에 걸쳐 발생하므로 지속적이고 체계적인 평가와 모니터링이 요구된다고 하였다[22]. 따라서 연속성과 일관성을 가지고 보다 구체적이고 명확한 정보 제공을 통해 환자가 능동적으로 치료에 참여할 수 있도록 충분한 의료인력을 확보하여 환자의 지지적 간호 요구 충족을 도모할 필요가 있다. 특히, 전문간호사는 풍부한 임상경험과 전문적 지식을 바탕으로 환자 및 보호자와 지속적인 관계를 유지하며 환자의 치료 과정을 돕고, 신체적, 심리적 측면까지 지지해 줄 수 있으므로[22-24], 환자의 지지적 간호 요구 충족을 위한 인력 확보 시 가장 우선적으로 고려될 수 있다.
최근에는 정보통신기술을 활용한 디지털 헬스케어 중재가 암환자의 증상 관리 및 교육, 의료진의 조기 개입 등에 효과적으로 적용되고 있으며, 이러한 접근이 환자의 정보 요구 충족에 긍정적으로 기여하고 있는 것으로 나타났다[25-26]. 따라서 향후 암환자의 정보 요구를 충족시키기 위한 디지털 기반 중재 방안을 적극적으로 모색할 필요가 있으며, 이를 더욱 효과적으로 구현하기 위해서는 대상자의 개별적인 교육 요구에 대한 확인 뿐만 아니라 연령, 디지털 건강 문해력 등을 종합적으로 파악하고, 기존의 교육 프로그램 내용과 효과성에 대한 지속적이고 체계적인 재평가가 이루어져야 할 것이다[17,22,25-27].
본 연구에서 대상자의 심리적 간호 요구 중 ‘암이 번져나갈까 두렵다’가 높은 것으로 나타났으며, 항목별 우선순위에서도 두 번째로 높은 요구에 해당하였다. 이는 최근 암 치료법의 발전으로 암 사망률이 현저히 감소하고 암을 죽음보다는 만성질환의 관점에서 바라보는 인식이 확산되었음에도 불구하고, 암 환자들은 여전히 치료 과정에서 마주하는 예측하기 어려운 상황 또는 암의 진행 및 재발 가능성으로 인해 지속적인 두려움과 불안을 경험하고 있음을 시사한다. 특히, ‘전이에 대한 두려움’은 시기별 지지적 간호 요구 차이를 살펴본 연구[28]에서 항암화학요법 종료 후 6개월 시점에서 가장 높았던 요구로 나타난 것을 고려할 때 본 연구의 대상자가 면역항암제 치료를 받고 있으며, 암 진단 후 평균 3년 이상 경과되었고, 수술, 항암화학요법 및 방사선 치료 후 암이 진행된 경험이 있다는 것과 관련이 있을 것으로 사료된다. 따라서, 암 환자의 심리적 영역의 지지적 간호 요구 충족을 위해서는 주기적인 평가를 통해 치료 시기별 맞춤형 중재를 제공할 필요가 있으며, 잘 계획된 환자 교육 프로그램은 환자의 스트레스, 불안, 두려움과 같은 심리적 문제를 감소시키는데 기여할 수 있는 것으로 나타났으므로[31], 교육과 심리적 지원 프로그램을 통합하는 형태의 중재 제공도 고려할 필요가 있다.
대상자의 일반적 특성에 따른 지지적 간호 요구의 차이를 확인한 결과, 결혼상태, 종교, 성별 등에 따라 의료체계 및 정보 요구, 환자 돌봄 및 지지 요구, 성적 요구 영역에서 유의한 차이가 있었고, 연령, 교육수준, 암 종, 직업 유무에 따른 유의한 차이는 확인되지 않았다. 반면, 노년층 환자의 경우 정보 습득에 어려움이 있고[32], 교육 수준이 높은 경우 구체적인 정보를 바탕으로 치료 과정에 적극적으로 참여하고자 하는 욕구가 높아[30, 33], 연령과 교육 수준에 따라 의료체계와 정보 요구가 유의한 차이를 보인다고 한 것과는 차이를 보였다. 대상자의 일반적 특성 또는 질병 특성에 따른 지지적 간호 요구의 차이는 선행연구에서도 일관된 결과를 보이지 않고 있어 향후 반복 연구 및 혼합연구 방법 등을 통한 다면적 분석이 요구된다.
본 연구 결과, 성적 요구 영역의 경우, 여성 보다 남성에서, 암을 진단 받은 지 3년 이내인 환자에서 지지적 간호 요구가 높게 나타났다. 이는 남성 환자들이 질병과 치료에 따른 신체기능의 저하, 사회적 역할 변화 등으로 인해 보다 민감하게 스트레스를 경험하고, 성적 기능 저하에 대한 불안을 경험할 가능성이 높은 것[30-33]과 관계가 있을 것으로 사료된다. 따라서 남성 환자들의 특수한 요구에 기반한 맞춤형 간호중재 프로그램 개발과 심리적 지지가 필요하다.
본 연구는 면역항암제 치료를 받고 있는 암환자의 지지적 간호 요구 중 의료체계 및 정보에 대한 지지적 간호 요구의 중요성과 필요성을 확인했다는 점에서 의의가 있다. 그러나 일개 지역의 상급종합병원에서 편의 표집 방식으로 대상자를 선정하여 일반화의 가능성이 제한적이며, 지지적 간호 요구에 영향을 미칠 수 있는 다양한 요인을 심도있게 분석할 수 있는 대상자 수를 충분히 확보하지 못하였다는 제한점이 있다. 따라서 향후 연구에서는 연구대상자의 대표성과 연구 결과의 일반화 가능성을 높이기 위해 다양한 지역의 의료 기관을 대상으로 충분한 표본을 확보할 필요가 있다. 또한, 연령, 교육수준 등 일관된 결과를 보이지 않는 변인에 대한 다면적 이해를 위한 혼합 연구를 제언한다.
한편, 본 연구에서 특히 높게 나타난 의료 체계 및 정보 제공 영역, 암 재발 두려움, 불확실성 등의 심리적 영역에 대해서는 구체적인 간호 중재 전략을 개발하여 임상현장에 적용하고 그 효과를 규명할 필요가 있다. 이를 위한 방법으로 정보통신기술을 활용한 디지털 중재를 적극 활용할 수 있을 것이다. 또한 환자의 정보 요구를 충족시키고 연속적이고 체계적인 지지 제공을 위한 가장 적합한 인력으로 풍부한 임상경험과 전문적 지식을 갖춘 전문간호사를 적극적으로 고려할 수 있을 것이다.
결론 및 제언
본 연구는 면역항암제 치료 중인 암환자의 지지적 간호 요구를 포괄적으로 이해하기 위해 시행되었으며, 이들의 지지적 간호 요구의 우선순위를 규명함으로써 맞춤형 간호중재 개발을 위한 기초자료를 제공하였다는 점에서 의의가 있다. 연구 결과, 면역항암제 치료 중인 암환자의 지지적 간호 요구의 표준화 점수는 영역별로 13.67점에서 32.24점의 범위에 있었으며 의료체계 및 정보 요구 영역, 환자 돌봄 및 지지 요구 영역 등의 요구가 높은 것으로 나타났다. 항목별로 지지적 간호 요구의 빈도가 높은 순위를 살펴본 결과 총 59개 중 가장 빈도가 높았던 15개 항목 중 11개의 문항이 의료체계 및 정보요구 영역이었으며, 2개 문항은 심리적 영역으로 암 전이에 대한 두려움, 치료 과정에서 환자들이 겪는 불확실성으로 나타났다. 일반적 특성에 따른 지지적 간호 요구의 차이는 결혼상태, 종교, 성별 등에 따라 유의한 차이가 있었으나 선행연구와 일관된 결과를 나타내지는 않았다.
이러한 결과를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 면역항암제 치료를 받고 있는 암환자의 지지적 간호 요구를 효과적으로 충족시키기 위해 명확하고 구체적인 맞춤형 정보 제공과 자가관리 방법의 안내를 통해 환자들이 치료 과정에 능동적으로 참여할 수 있도록 지원하는 것이 필요하다. 둘째, 암환자가 경험하는 암 전이의 두려움과 불안, 불확실성에 대한 지속적이고 체계적인 심리지원 프로그램 제공 및 주기적인 평가가 요구된다. 셋째, 지지적 간호 요구 충족을 위한 중재 전략으로 디지털 기반의 방법을 활용해 볼 수 있을 것이며, 암환자의 지지적 간호 요구를 효과적으로 관리할 수 있는 가장 적합한 인력으로 전문간호사를 적극 고려하고 인력을 확충하는 것이 필요하다. 넷째, 본 연구는 연구대상자 수를 충분히 확보하지 못한 제한점이 있으므로, 추후 이를 보완한 반복 연구를 통해 일관된 결과를 보이지 않는 변인을 재해석할 필요가 있다.
